«Остеохондроз», пожалуй, — один из самых частых диагнозов, который можно увидеть в историях болезни пациентов врачей-терапевтов, невропатологов, ортопедов. Типичные проявления этого заболевания — болевой синдром, сегментарные двигательные нарушения и нарушения чувствительности — хорошо известны клиницистам и, казалось бы, не представляют трудностей в диагностике. Но настолько ли проста, понятна и даже «обыденна» эта патология, как это может показаться на первый взгляд? Об этом мы беседуем с В.В. Гонгальским, доктором мед. наук, профессором кафедры неврологии и реабилитационной медицины Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, руководителем клиники вертеброневрологии Центральной городской клинической больницы г. Киева.

— Владимир Владимирович, чем по современным представлениям является остеохондроз: заболеванием или же неизбежными возрастными изменениями, проявлением процесса старения?

— Прежде всего хочу подчеркнуть, что собственно «остеохондроз» — понятие сугубо морфологическое, а не клиническое. Это рентгенологический признак, который определяется наличием склероза так называемых замыкающих пластин — тел смежных позвонков. В этом смысле остеохондроз — проявление естественного процесса старения организма, которое в норме протекает бессимптомно. Порой на рентгенограммах мы видим столь выраженные признаки остеохондроза, что, казалось бы, эти пациенты должны страдать интенсивным болевым синдромом. Однако на самом деле их ничего не беспокоит. Клинические проявления остеохондроза, когда таковые имеются, связаны с совершенно иными процессами, обусловленными не изменениями замыкающих пластин, а дегенеративно-дистрофическими изменениями межпозвоночных дисков и структуры тел позвонков. К таковым относят наличие спондилоартроза, спондилеза, спондило-листеза, грыж межпозвоночных дисков, сужение резервных пространств позвоночника, его нестабильность и др. Но так сложилось, что все это разнообразие морфологических субстратов болевого синдрома, двигательных и чувствительных нарушений в клинике было принято объединять термином «остеохондроз». Сегодня можно с уверенностью сказать, что сам по себе остеохондроз в узком, сугубо морфологическом смысле этого понятия, протекает бессимптомно. Однако есть множество явлений, сопутствующих остеохондрозу, которые и становятся причиной таких клинических симптомов, как неврологическая патология, болевые синдромы, патология сердечно-сосудистой системы и др. Кстати, последнее из вышеперечисленных — крайне интересная и малознакомая врачам терапевтического профиля проблема, которая уже многие годы находится в сфере моих научных интересов и пристального внимания специалистов нашей клиники. Результаты этих научных исследований, опубликованные в период с 1984 по 1992 гг., легли в основу практической работы клиники вертеброневрологии.

— Выходит, что все то, что врачи привычно обозначают термином «остеохондроз», на самом деле — достаточно гетерогенная группа морфологических проявлений патологии позвоночника. Очевидно, что их клинические симптомы могут быть нетипичными, затрудняя диагностический поиск и заставляя врача ошибочно принимать их за проявления заболеваний других органов и систем. Как грамотно их дифференцировать?

— Это вопрос диагностики, которая заключается прежде всего в правильной оценке клинического состояния больного. А начинаться она должна в первую очередь с беседы. Ведь тщательно собранный анамнез позволяет еще на клиническом этапе максимально приблизиться к постановке верного диагноза. Наиболее типичные проявления патологии позвоночника — это болевой синдром и нарушение двигательных функций. Обычно структурные изменения в позвоночнике прежде всего сказываются на двигательном стереотипе, биомеханике позвоночника. И именно по биомеханике позвоночника, которая оценивается как клинически, так и по рентгенограммам, можно определить наличие тех морфологических субстратов, которые принято называть проявлениями остеохондроза. На следующем этапе важнейшим является инструментальное обследование: рентгеноспондилография, магнитно-резонансная томография (МРТ), ультразвуковое исследование позвоночника. С помощью последнего метода мы в клинике, используя собственные научные разработки, можем оценить состояние двигательной функции позвоночника, его резервные пространства, определить наличие воспалительного процесса, то есть получить данные о тех сопутствующих проявлениях остеохондроза, которые не может дать МРТ. Весьма полезным методом дополнительного обследования является денситометрия, позволяющая выявить наличие остеопороза, а значит, своевременно осуществить коррекцию этого состояния Дело в том, что при остеопорозе, который встречается, например, у большинства женщин в постменопаузальном периоде, после двусторонней овариоэктомии, а также у лиц пожилого и старческого возраста, нарушается трофика костной ткани, что и определяет ускоренную дегенерацию. Поэтому эти моменты нужно обязательно учитывать при проведении дальнейшего комплексного лечения.

— Назовите, пожалуйста, наиболее настораживающие состояния, требующие первоочередного исключения при проведении дифференциальной диагностики.

— Это прежде всего опухолевые заболевания нервной системы и опорно-двигательного аппарата, паранеопластические процессы, туберкулезный и другие инфекционные спондилиты, системные заболевания, реактивные процессы.

— Владимир Владимирович, а каков на сегодня абсолютно необходимый минимум инструментальных исследований, позволяющий врачу верифицировать диагноз в условиях поликлиники, районной больницы?

— При подозрении на наличие патологии позвоночника врач должен в обязательном порядке выполнить рентгенологическое исследование, каким бы очевидным не казался клинический диагноз на первый взгляд. Порой на рентгенограммах мы сталкиваемся со столь интересными и неожиданными находками, которые отметают все первоначальные предположения. Лишь затем, после тщательного анализа результатов рентгенологического исследования, решается вопрос о направлении пациента на МРТ. Такое решение принимается после детального неврологического, ортопедического и рентгенологического обследования — именно на этих «трех китах» зиждется верная диагностика. Хотя нельзя забывать и о важности дополнительных методов обследования если доктор хочет быть компетентным, точно диагностировать и эффективно лечить — он должен стараться использовать арсенал доступных современных методов исследований. На сегодняшний день, например, сложно представить себе грамотную диагностику вертеброгенной патологии сосудов головного мозга без дуплексного сканирования брахиоцефальных сосудов с функциональными пробами. В нашей клинике это исследование проводится в обязательном порядке. Это позволяет правильно подобрать дальнейшее консервативное лечение. Мы обязаны определить и учесть при проведении лечения все возможные изменения: насколько перегибаются артерии, насколько они компримируются, в какой степени выражены атеросклеротические изменения, каково состояние ликворных пространств, венозного оттока и др. Мы также проводим пациентам ритмографию с целью изучения состояния вегетативной нервной системы; выявляем наличие эндотелиальной дисфункции.

К сожалению, в настоящее время в повседневной неврологической практике мы не наблюдаем необходимой четкости в определении «тонкого» характера данных сосудистых поражений...

— Каковы современные представления о принципах лечения остеохондроза?

— В консервативной терапии тех форм патологии, которые сопровождаются выраженными клиническими проявлениями, используют очень широкий арсенал лекарственных средств и немедикаментозных методик лечения: обезболивающие препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, мочегонные средства, физиотерапевтические процедуры, механическую разгрузку позвоночника, специальную лечебную физкультуру, массаж, рефлексотерапию и др. В целом в ведении пациента с остеохондрозом можно выделитъ 3 этапа: точная постановка диагноза, купирование болевого синдрома и профилактика рецидивов. Однако лечение каждого больного должно быть строго индивидуальным, ни в коем случае нельзя упрощать этот процесс, сводить его к стандартному использованию общих постулатов! Проиллюстрировать это утверждение могу примером иэ собственной научной работы, в ходе которой еще около 20 лет назад были получены весьма интересные экспериментальные данные. Мы воспроизвели на животных экспериментальную модель одного из наиболее типичных поражений позвоночника. Патологию формировали на уровне звеэдчатого уэла (ganglion stellatum), то есть тех сегментов, которые «ответственны» за иннервацию сердца. На протяжении 6 мес. по результатам электронной микроскопии у животных с экспериментальным поражением позвоночника были получены данные о достоверных по сравнению с контрольной группой патологических изменениях миокарда: выявляли спазм прекалиллярных артериол, перикапиллярный отек, отечность и разрушение митохондрий. Были прослежены классические патогенетические цепи асептического воспаления в миокарде вследствие нарушения его иннервации, которые в дальнейшем завершились формированием очагового миокардиосклероза. Кроме указанных морфологических иэменений, выявили, что вертеброгенные нарушения вегетативной иннервации оказывают негативное влияние и на функциональное состояние сердца, как, впрочем, и других внутренних органов — все зависит от сегментарного уровня поражения. При патологии позвоночника вегетативная дисфункция присутствует практически во всех случаях. Поэтому отсутствие своевременного лечения и профилактики может со временем привести к функциональным нарушениям. а впоследствии и к заболеваниям внутренних органов. Таким образом, очевидно, что остеохондроз и сопутствующие ему проявления — очень обширная и сложная клиническая проблема, при которой в патологический процесс, в конечном итоге, оказываются вовлеченными многие органы и системы.

В настоящее время на базе клиники мы активно проводим научную работу, причем без какой-либо государственной поддержки. Наши научные исследования позволяют глубже понять механизмы развития патологических проессов, а затем внедрить эти разработки в клиническую практику и улучшить результаты лечения пациентов. К сожалению, многие из результатов наших научных изысканий пока остаются невостребованными отечественной системой здравоохранения...

— Как правило, в большинстве случаев невропатологи, ортопеды, терапевты успешно лечат больных с патологией позвоночника консервативно. Скажите, есть ли четкие критерии того, когда нужно направлять пациента на оперативное лечение?

— Да, такие критерии существуют. К ним относят:
— нарушение функции тазовых органов;
—полирадикулярная патология, признаки поражения конского хвоста;
— признаки радикуломиелопатии;
— длительный реэистентный к консервативной терапии болевой синдром (свыше 6 мес).

Эти критерии были установлены еще до широкого внедрения в клиническую практику МРТ. На сегодня, когда в распоряжении клиницистов есть такой метод, необходимо подходить к решению вопроса об оперативном лечении более дифференцированно. Но указанные клинические признаки должны быть для врача четким «сигналом тревоги», при наличии которого больной незамедлительно должен быть проконсультирован у нейрохирурга. Если же у пациента нет столь критичных неврологических расстройств, нужно приложить все усилия к тому, чтобы консервативная терапия увенчалась успехом. Врачам следует помнить, что даже после успешного оперативного вмешательства в раннем и отдаленном послеоперационном периоде нередки осложнения, в частности, может развиться рубцово-спаечный процесс. В таких случаях состояние больного после операции улучшается, а через несколько недель или месяцев симптоматика появляется вновь. Поэтому значение грамотной реабилитации после хирургического лечения для судьбы больного трудно переоценить.

— Можете ли Вы назвать модифицируемые факторы риска развития остеохондроза, зная о которых врачи и их пациенты могут замедлить прогрессирование остеохондроза?

— Врачам стоит заставлять людей заниматься физической зарядкой! (смеется — прим. автора). Ведь профилактика остеохондроэа предполагает прежде всего механическую «разгрузку» позвоночника, устранение чрезмерных статико-динамических нагрузок на определенные его отделы, а также коррекцию избыточной массы тела, сбалансированное питание и др.

— Спасибо за интересную беседу!

Елена Барсукова
Український медичний вісник №5 2006 р.

Записывайтесь на прием по телефонам:

(044) 292-17-96; (066) 030-08-36