Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), посттравматический стрессовый синдром, посттравматическая стрессовая болезнь, post-traumatic stress disorder - разные названия одного состояния. ПТСР появляется в результате острой или хронической травмирующей ситуации. Лицо с ПТСС чаще осознает болезненный характер своего душевного состояния. Поведение при ПТСР может не меняться, человек может оставаться внешне в привычных эмоциональных рамках без признаков психических отклонений.

ПТСР характеризуется отсроченными во времени специфическими реакциями с вторичными отрицательными эмоциями, которые усугубляют стрессовое состояние таких лиц. Статистика впечатляет. Например, у ветеранов Афганистана ПТСР наблюдался в 18,6% случаев, из которых последующее хроническое течение имело место у 41,7%. Инвалидизация имела место у 56,2% (Демченкова Г.3., 1999); по данным Пушкарева А.Л. (1999) распространенность ПТСР у воинов-интернационалистов, проживавших в Беларуси составила 62,3%.

Без специализированной медицинской помощи справиться самостоятельно со стрессовыми реакциями удается не всегда. Затянувшийся стресс приводит к хронизации процесса у более, чем 42% лиц. При этом инвалидами становится более 60% . Хронический стресс и извращение поведенческих реакций мешает таким лицам адаптироваться в повседневной жизни, делает их изгоями, в ряде случаев их поведение непредсказуемо и даже опасно. Неустроенность, извращенные поведенческие реакции, сложности в общении нередко приводят к алкоголизму, наркомании, суицидам. ПТСР – это серьезная проблема для стран, гражданам которых пришлось пройти через зоны военных действий. Украина сегодня не является исключением.

Обследовано 28 человек с ПТСР, прошедших зону боевых действий. Диагноз ПТСР устанавливался с использованием стандартного учетного листа (опросника): PTSD CheckList – Military Version (PCL-M) . Анализировалось психоэмоциональное состояние, учитывался неврологический статус с детализацией проявлений вегетативной дисфункции, анализировались ритмограммы, реактивность эндотелия и иные вегетативными составляющие, МРТ и дуплексная оценка кровотока.

В настоящей публикации представлены результаты анализа, полученных после обработки анкет-опросников, уточнения характера стрессовой ситуации, неврологического осмотра с учетом психоневрологических особенностей, сроков появления и сохранения отдаленных посттравматических реакций и иных анамнестических данных. Клинический анализ состояния пациентов с ПТСР и его сопоставление с литературными данными позволили заключить следующие.

Как развивается посттравматическое стрессовое расстройство?

Значимая для данного индивидуума острая или хроническая психотравмирующая ситуация вызывает дезинтеграцию адаптивной функции мозга. Длительные стрессовое дезадаптивное воздействие вызывают запредельное перенапряжение эмоциональной сферы, приводя к снижению активационных ретикулярных влияний на «тонус» коры больших полушарий,что можно сравнить с запредельным торможением. Как и любой другой орган организма, мозг не может быть постоянно активным, пребывая в функциональном перенапряжении. Такое состояние дезинтегрирует функциональные связи мозга, приводя к нарушению их привычных взаимодействий, что ведет к психоэмоциональным расстройствам.

ПТСР характеризуются определенными временными особенностями. Большинство обследованных (22 человека = 78,6%) отмечали стойкость следовых стрессовых реакций непосредственно сразу после перенесенного события. У 21,4% реакция была отсроченной во времени и развилась с задержкой от 2 недель до 6 месяцев. Наши наблюдения совпали с общепринятым мнением о вариабельности послестрессового латентного периода от нескольких недель до 6 месяцев – так называемая«отсроченная реакция на стресс.

Анализ клинического течения и особенностей симптоматики ПТСР показал, что речь идет о невротическом синдроме(невротическая реакция, невроз реактивный, невроз ситуационный) . По своей сути ПТСР - это разновидность невротических расстройств:

  1. Неврастения
  2. Невроз навязчивых состояний
  3. Невроз беспокойства (невроз тревоги)
  4. Истерия, невроз истерический

Неврастения – наиболее часто встречающаяся форма невроза. Для нее характерно астеноневротическое состояние с признаками общей слабости, повышенной утомляемости, раздражительности, истощаемости, иногда склонностью к плаксивости. Развившаяся неврастения на фоне травмирующей ситуации приводит к расстройствам сна, что усугубляет стресс. Сам стресс сопровождается манифестирующими и в ряде случаев извращенными вегетативными реакциями, снижением либидо (половое влечение) и половой потенции.

У таких лиц может проявляться ипохондрия, различные симптомы неврологического свойства (парестезии, сенестопатии, вегетативно-сосудистые кризы). Снижается аппетит. Больные подавлены, рассеяны, не в состоянии усваивать новую информацию. Снижается трудоспособность, повышается утомляемость, особенно при умственной нагрузке. Различают две формы неврастении: астеническая (подавленность, апатия, истощенность) и гиперстеническая (раздражительность, нетерпимость, беспорядочная двигательная активность, вспыльчивость) . Неврастения - неотъемлемая составляющая состояния легкой степени посттравматической стрессовой реакции. Неврастению, или болезнь Бирда, впервые неврастения была описана американским врачом G.Beard в 1869 году . Неврастению еще называют американской болезнью.

Составляющей ПТСР может являться невроз навязчивых состояний (обсессивно-фобический невроз). Навязчивые, стереотипные мысли, образы, страхи, сомнения, связанные с перенесенным стрессовым событием, постоянное виртуальное возвращаться к картине пережитого эпизода возникают непроизвольно и носят навязчивый характер. Такая «умственная жвачка» - постоянный стресс. Лицо с ПТСР не в состоянии самостоятельно преодолеть всплывающие в сознании мысли и картины пережитого. Страх усиливает все то, что может напомнить человеку пережитое. Например, свидетелями теракта 11 сентября 2001 года были миллионы людей. По прошествии многих лет, 30 % опрошенных думают о произошедшем ежедневно, и еще 30% испытывают страх при перемещении в лифте. Типичный пример ПТСР.

Воспоминания пережитого особенно выражены у лиц с тревожно-мнительными чертами характера, у которых логическое мышление преобладает над чувствами, но тяжелее протекает у лиц с преобладанием чувственного мышления. Пережитый опыт оставляет в сознании доминирующую «зарубку», вокруг которой формируется стойкий патологический рефлекс. Вещь, которая была на человеке в момент стрессового события (или похожая вещь), резкий звук, напоминающий тот, который имел место при стрессе, предметы или похожие картины из просмотренного фильма, напоминающие пережитое событие усиливают внутренний дискомфорт. Как следствие, больной боится этих ассоциаций и старается их избегать. Вместе с тем, определенные действия, которые ассоциируются с положительной эмоцией (удачей) могут становиться навязчивыми, поскольку «символизируют» предотвращение беды и, таким образом, психологически отвлекают от стресса. Такой инстинкт мнимого самосохранения (иллюзия ограждения от стресса) становится мотивом различного рода ритуалов. Постоянные страхи, сомнения, опасения делают человека неуверенным в правильности собственного поведения, выполняемых действий и в результатах сделанного. Такие лица испытывают постоянное чувство тревоги (невроз беспокойства). Беспокойство протекает с психическими и соматическими проявлениями.

Такого рода тревога или беспокойство, которая не соответствуют реальной опасности, могут у лиц с ПТСР нарастать до состояния паники вплоть до бегства. (т.н. симптом Режиса, описан E.Regis, 1855-1911) . ПТСР в виде невроза беспокойства сказывается на адаптации таких лиц после военных действий. Устойчивая тревога порождает нерешительность, снижает трудоспособность, угнетает эмоциональную сферу, является причиной неадекватного поведения. Следующим этапом является увеличение аутичности субъекта и нарастания угрозы прогрессирования психо-вегетативных и депрессивных расстройств. Отсюда замкнутость и депрессия. Таким лицам проблематично устроиться на работу из-за трудностей в общении, в том числе с работодателем. Им сложно выполнять работу ввиду отсутствия концентрации и интереса к процессу (мысли все еще там, на войне, которая много важнее всей этой «мышиной возни», которая называется работой…). В этом одна из причин сложной адаптации к мирной жизни лиц с ПТСР.

Одной из посттравматических стрессовых реакций является невроз в виде истерии (невроз истерический ). Он возникает у лиц с истерическим складом ума, у которых поступки диктуются в большей степени эмоциями, а не рассудком. Эмоции при истерии гипертрофированы, иногда провокационные. Такие лица эгоцентричны, требуют к себе повышенного внимания, считают себя и свои заслуги исключительными, склонны к фантазиям и вымыслам.

Применительно к ПТСР существует понятие «истерия военная» - разновидность истерической реакции. Такие люди проявляют повышенную требовательность к окружающим при невысокой требовательности к себе. Внешняя подавленность может скрывать в себе «бурлящую внутри» агрессию и «взрывоопасную» готовность. Любое, даже малозначащие событие, поступок, неосторожное слово, действие окружающих вызывают всплеск негативных эмоций, негодования и готово перерасти в конфликт. Один из наших пациентов с ПТСР по дороге в клинику дважды ввязался в драку только потому, что его случайно толкнули и «при этом не так посмотрели». анализе пациент осознавал абсурдность случившегося, понял и осудил свою излишнюю вспыльчивость. Но в тот момент «поделать ничего не мог»: желание рассчитаться с «обидчиком» было превыше всего. Такую реакцию можно классифицировать, При последующем как аффект (сильная кратковременная отрицательная эмоция в виде гнева, ярости, отчаяния, которая вылилась в двигательную агрессию).

Приведенные выше некоторые варианты невротических состояний являются, в том числе, составляющими посттравматических стрессовых расстройств в различных комбинациях и с многими клиническими перекрестами. Характер невротических ответов зависит от психоэмоциональных особенностей личности, преобладания чувственного или рационального характера мышления, что можно охарактеризовать, как исходный фон.

Наряду с этим, любые ПТСР протекают с выраженным вегетативным компонентом, характерным практически для любых невротических расстройств. Психо-вегетативные расстройства при ПТСР, отмеченные нами : головные боли различной локализации, «комок» в горле, заложенность ушей на пике стресса, шум в ухе (ушах), головокружение несистемное, рвота на пике аффекта, задержка мочи, кризы похожие на симпатоадреналовые с последующей полиурией, кожные реакциисимпатической и парасимпатической направленности, нестабильность артериального давления, приступы тахи- или брадиаритмии, метеоризм и многое др. При этом, неврологическое обследование пациентов с ПТСР выявляло конкретно очерченные минимальные (как правило, преходящие) дисфункции или неврологические дефициты со стороны стволовых структур головного мозга.

Известно, что вегетативная составляющая является неотъемлемой частью любых невротических и психических отклонений . Неврозы – понятие междисциплинарное, они занимают пограничное положение между неврологией и психиатрией, нередко возникают при соматической патологии, формируя так называемые соматогенные реакции. Например, некоторые патологии внутренних органов, интоксикации, инфекционные процессы сопровождаются развитием неврозоподобных состояний. Наиболее частым является астенический синдром, неврастения, психоорганический синдром. Возможны расстройства аффекта (кратковременная эмоциональная реакция, возникающая в результате внезапной психической травмы; сознание концентрируется на травмирующих переживаниях и реализуется эффективным разрядом - гнев, ярость, отчаяние, агрессия и др.).

Разрешается такое состояние нередко полиурией, состоянием общей расслабленности, безразличием, часто глубоким сном, полной или частичной ретроградной амнезией. Типичная картина симпатоадреналового криза, основа которого – вегетососудистый дисбаланс центрального генеза с вторичными эмоциональными реакциями. Приведенные выше клинические признаки схожи с симптоматикой ПТСР. Возникает закономерный вопрос: если вегетативные реакции при стрессе настолько существенны, не играют ли они определенную роль в подержании в усугублении стрессовой реакции, которая перерастает в ПТСР?

Вегетативный компонент, как составляющая стресса присутствует практически во всех проявлениях ПТСР. Механизмы стресса достаточно изучены. Ключевой составляющей стресса являются вегетативные реакции, в первую очередь со стороны центральных вегетотропных структур мозга. Возвращаясь к ПТСР, следует отметить, что первичным травмирующим моментом является стрессовое событие, которое анализируется лобными долями неокортекса. Информация передается в средний мозг и в лимбическую систему, где она эмоционально окрашивается и подкрепляется вегетативным ответом, характерным для стресса . Характер вегетативного ответа зависит в первую очередь от реакции ядер гипоталамуса - органа высшей регуляции вегетативных функций.

Целесообразность такой последовательности заключается в экстренном включении вегетативных механизмов обеспечения организма в стрессовой ситуации: учащение сердцебиения и дыхания, повышение артериального давления, выброс депонированной крови и увеличение объема циркулирующей крови, повышение свертываемости крови (подготовка к кровопотере) и многое другие. Гипоталамус является составной частью лимбической системы. Он входит в так называемый круг Наута (Nauta).

Известно, что активация структур круга Наута предусматривает, в том числе, агрессивно-оборонительные реакции, так характерные для стереотипов поведения лиц с ПТСР. Развитие ПТСР в виде устойчивого длительного расстройства (т.е. – заболевание: posttraumatic stress disorder) является результатом нарушения эмоционально-мотивационной интеграции между неокортексом и лимбической системами. Ведущей в поддержании стрессовой активности мозга является лимбическая система с ее неотъемлемой составляющей – гипоталамусом, который обеспечивает и поддерживает вегетативный компонент невротической симптоматики (см. также "Гипоталамический синдром").

Таким образом, если ПТСР не купируется самостоятельно, можно говорить о развитии посттравматической стрессовой болезни. Анализ клинических проявлений стрессовых расстройств у участников боевых действий показал доминирование двух составляющих: собственно невротические расстройства (неврозы и неврозоподобные состояния) и клинические признаки дисфункции вегетативного отдела нервной системы по типу гипоталамического синдрома с симпатоадреналовыми (денцефальными) кризами.

Причины пролонгации стрессовых реакций с формированием посттравматической стрессовой болезни следует искать в механизмах поддержания стойкой дисфункции центральных вегетативных аппаратов межуточного мозга. Такие и сопутсвующие расстройства подаются коррекци при стабилизации работы диенцефальной области.

д.м.н., профессор НМУ В.В.Гонгальский

Записывайтесь на прием по телефонам:

(044) 292-17-96; (066) 030-08-36